Aplicacion De Agencia

Complete por favor el cuestionario de la cita de la agencia abajo y un representante conseguira de nuevo a usted pronto.

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Nombre *
Direccion *
Ciudad, Estado, Cierre relampag *
Numero De Telefono *
Direccion Del E-mail *
Nombre De la Agenci *
Numero De Telefono *
Direccion *
Fax # *
Direccion del Web *
Nombre Del Principal De la Agencia (1) *
Numero De Telefon *
Direccio *
Nombre Del Principal De la Agencia (2) *
Numero De Telefon *
Direccio *
Nombre Del Principal De la Agencia (3) *
Numero De Telefon *
Direccio *
Donde esta la mayoria del negocio usted escribe *
¿ Cuanto tiempo su agencia ha estado en negocio? *
Apoyo y muerte anuales totales vol. superior de la agencia *
¿ % de las lineas personales de la agencia *
¿ % de las lineas comerciales de la agencia *
Cual es la caracteristica personal total
¿ Lineas (Fuego Del Hogar Y De la Vivienda) Vol.? *
¿ Porcion escrita a las tarifas de la sobrecarga? *
Interrupcion de la compania del volumen superior anual, cociente de la perdida por el ano civil anterior:
Compania
Volumen
Cociente de la Perdida
¿ Usted agencia ha hecho siempre un contrato de la compania cancelar? *
Si SI, proporcione por favor los detalles
¿ Su agencia lleva cobertura de E y de O? *
¿ Que volumen superior anual total usted le siente colocaria con nuestra
compania durante los primeros doce meses de nuestro acuerdo? *
¿ Cual seria la fuente de este negocio? *
¿ Cómo supo de Columbia Lloyds? *
Proporcione por favor el nombre, las direcciones y el numero de telefono (2) de las referencias de la compania y (2) de las referencias del credito (persona incluyendo del contacto):
Referencias De la Compania(2) *
Referencias Del Credito (2) *
Proporcione por favor cualquier informacion adicional sobre su agencia